Daftar antikoagulan, mekanisme kerja obat, kontraindikasi dan efek samping

Dari artikel ini Anda akan belajar tentang antikoagulan langsung dan tidak langsung: jenis, mekanisme aksi, indikasi dan kontraindikasi untuk minum obat, efek samping, perlunya pemantauan untuk mencegah komplikasi.

Deskripsi kelompok, mekanisme tindakan

Antikoagulan adalah sekelompok pengencer darah, yang mempengaruhi sistem koagulasi, mengubah sifat reologisnya, memfasilitasi pergerakan sel darah dan plasma melalui aliran darah. Obat-obatan tidak memiliki alternatif, oleh karena itu, meskipun ada risiko perdarahan yang tidak terkendali, mereka banyak digunakan dalam praktik medis..

Dalam aksi mereka, antikoagulan menyerupai agen antiplatelet, tetapi mereka memiliki efek yang lebih kuat, oleh karena itu mereka tidak pernah digunakan tanpa pengawasan ketat dari dokter. Perbedaan antara obat-obatan dari kedua kelompok terletak pada titik penerapan tindakan mereka..

  • mengurangi penggumpalan trombosit;
  • meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah;
  • mempromosikan pengembangan kolateral dengan memotong bekuan darah;
  • bekerja sebagai antispasmodik karena antagonisme terhadap adrenalin;
  • menyeimbangkan metabolisme lipid.

Agen antiplatelet - menonaktifkan reseptor pada permukaan trombosit. Dalam proses pembentukan bekuan darah, mediator khusus diaktifkan, yang sel-sel dari semua jaringan dilemparkan ke dalam aliran darah jika terjadi kerusakan. Trombosit merespons hal ini dengan mengirimkan bahan kimia kepada mereka yang mempromosikan koagulasi. Agen antiplatelet menghambat proses ini.

Obat-obatan yang terkait dengan antikoagulan diresepkan sebagai pencegahan atau pengobatan. Masalah profilaksis adalah yang paling penting bagi orang-orang yang memiliki kecenderungan genetik atau memperoleh dalam proses kehidupan kecenderungan pembentukan trombus. Setiap cedera vaskular membutuhkan penghentian perdarahan untuk menghindari kehilangan darah yang tidak normal. Biasanya, masalahnya diselesaikan dengan trombosis vaskular lokal..

Tetapi jika ada kondisi (timbul) dalam tubuh untuk pengembangan trombosis perifer dari ekstremitas bawah, situasinya mengancam dengan pemisahan trombus dari dinding pembuluh darah selama berjalan normal, gerakan tajam. Untuk mencegah perkembangan peristiwa ini, antikoagulan diresepkan. Jika ini tidak dilakukan, bekuan darah yang dihasilkan dapat memasuki arteri paru-paru, menyebabkan kematian karena PE atau hipertensi paru kronis yang membutuhkan koreksi permanen..

Varian kedua trombosis adalah obstruksi vena dengan lesi katup, yang menimbulkan sindrom post-trombotik. Untuk pengobatan patologi ini, antikoagulan juga diperlukan. Pengembangan darurat dari peristiwa membutuhkan infus antikoagulan langsung (Heparin, Hirudin).

Penyakit kronis menyarankan pengangkatan obat antitrombotik yang menghambat pembentukan trombin di hati: Dikumarin, Warfarin, Pelentan, Fenilin, Sinkumar.

Viskositas darah yang tinggi dapat menyebabkan pembentukan trombus pada arteri koroner dengan latar belakang aterosklerosis, menyebabkan iskemia miokard, nekrosis kardiosit, dan serangan jantung. Itulah sebabnya semua pasien dengan patologi kardiovaskular diresepkan antikoagulan tidak langsung sebagai pencegahan seumur hidup. Situasi darurat diselesaikan dengan obat-obatan yang bekerja langsung di ICU.

Antikoagulan diproduksi dalam bentuk tablet, salep, solusi untuk pemberian intravena dan intramuskuler.

Antikoagulan langsung

Obat antikoagulan kelompok ini dibuat terutama untuk solusi situasi darurat. Di bawah pengaruh antikoagulan langsung, proses patologis dihentikan, gumpalan darah dilisiskan, setelah itu obat dimetabolisme dan dikeluarkan dari tubuh. Efeknya jangka pendek, tetapi juga cukup untuk terjadinya perdarahan yang banyak dengan dosis obat yang salah. Antikoagulan yang diresepkan sendiri adalah seperti kematian.

Indikasi untuk masuk

Antikoagulan langsung digunakan dengan pemantauan komplikasi yang konstan dalam pengobatan sejumlah penyakit dengan pembekuan darah tinggi:

  • trombosis vena akut: wasir, varises, flebitis, komplikasi pasca operasi (transplantasi katup, penyerahan kembali yang berkepanjangan), penyumbatan vena kava inferior, tromboemboli postpartum;
  • trombosis arteri akut: serangan angina pectoris, AMI (infark miokard akut), stroke iskemik (kecelakaan serebrovaskular akut), PE, gagal jantung akut, trombus parietal di wilayah jantung;
  • cedera akut pada arteri ekstremitas bawah dengan latar belakang aterosklerosis, peradangan, ruptur aneurisma;
  • sindrom koagulasi intravaskular diseminata dengan latar belakang: sepsis, syok, trauma;
  • patologi autoimun: lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, scleroderma, dermatomyositis, arthritis remaja;
  • gangguan mikrosirkulasi.

Daftar antikoagulan langsung

Kelompok obat ini termasuk heparin klasik dengan berbagai tingkat berat molekul: rendah dan sedang, serta sejumlah obat lain yang serupa dalam mekanisme kerjanya. Semuanya dapat dibagi menjadi dua kelompok besar: untuk penggunaan topikal dan penggunaan injeksi..

Heparin lokal

Salah satu pangkalan antikoagulan eksternal klasik yang paling populer adalah heparin. Zat ini berinteraksi dengan protein plasma, endotel pembuluh darah, makrofag. Obat-obatan berbasis heparin tidak sepenuhnya menjamin perlindungan terhadap trombosis: jika trombus telah muncul dan terletak pada plak aterosklerotik, maka heparin tidak dapat bertindak berdasarkan itu.

Digunakan untuk memecahkan masalah trombus secara lokal:

  • Salep heparin - heparin dalam komposisi mengurangi peradangan, jaringan pastiness, melarutkan gumpalan darah lama, mencegah pembentukan yang baru, komponen lain memperluas pembuluh darah, yang meningkatkan penyerapan salep, pereda nyeri (35 rubel);
  • Venolife - menyeimbangkan sirkulasi mikro darah, menunjukkan efek angioprotektif, phlebotonizing (400 rubel);
  • Lioton-gel - mengurangi aktivitas trombin, agregasi trombosit, meningkatkan aliran darah ginjal, memiliki efek hipolipidemik (322 rubel);
  • Venitan - antikoagulan dengan sifat venoprotektif (250 rubel);
  • Lavenum adalah obat antikoagulan kerja langsung untuk penggunaan eksternal, termasuk dalam kelompok heparin dengan berat molekul sedang, memiliki efek antitrombotik, antiexudatif, dan antiinflamasi sedang (180 rubel);
  • Trombless - memiliki efek antiinflamasi, antiproliferatif, dekongestan, dan analgesik (250 rubel);
  • Heparin-Akrikhin - menunjukkan efek antiinflamasi dekongestan, sedang, jika diterapkan secara eksternal, mencegah pembentukan gumpalan darah (215 rubel);
  • Hepatrombin - selain sifat menyerap trombo, obat memiliki efek regenerasi (120 rubel);
  • Hepatrombin G - adanya suplemen hormon (prednison) meningkatkan efek anti-inflamasi (165 rubel);
  • Heparoid Zentiva adalah perwakilan dari antikoagulan dengan efek analgesik lokal yang jelas (175 rubel);
  • Troxevasin - kombinasi venotonic, phleboprotective, dan anticoagulant (170 rubel)
  • Troxerutin Vramed - flavonoid dengan aktivitas P-vitamin, angioprotector (38 rubel).

Heparin intravena dan subkutan

Mekanisme kerja obat ini merupakan kombinasi dari penghambatan faktor koagulasi dalam plasma darah dan jaringan. Di satu sisi, antikoagulan menghambat trombin, yang menghambat pembentukan fibrin. Di sisi lain, mereka mengurangi aktivitas faktor koagulasi plasma darah dan kallikrein.

Heparin menghancurkan fibrin dan menghambat adhesi trombosit. Disuntikkan ke dalam vena atau subkutan, mereka tidak dapat dipertukarkan (tidak mungkin untuk mengganti obat selama kursus). Bedakan antara heparin dengan berat molekul rendah dan sedang.

Obat dengan molekul rendah memiliki sedikit efek pada trombin, menghambat faktor X sistem pembekuan darah, yang meningkatkan toleransi mereka. Obat-obatan memiliki bioavailabilitas tinggi, aksi antitrombotik, dan sepenuhnya menghentikan semua faktor pembekuan darah patologis. Antikoagulan berbobot molekul rendah langsung memiliki daftar obat yang paling efektif:

  • Fraxiparin (Nadroparin kalsium) - 380 rubel / jarum suntik;
  • Gemapaxan (Enoxaparin sodium) - 1000 rubel / 6 buah;
  • Clexan, Anfibra, Enixum (Enoxaparin sodium) - 350 rubel / jarum suntik;
  • Fragmin (Dalteparin sodium) - 1300 rubel / 10 buah 2500 IU atau 1800/10 buah 5000 IU;
  • Clevarin (Reviparin sodium) - 198 rubel / jarum suntik;
  • Troparin (Heparin sodium) - 237 rubel / jarum suntik;
  • Wessel Douai F - 2 834 rubel.

Heparin dengan berat molekul sedang meliputi: Heparin, Heparin Ferein (Cybernin) - 500 rubel untuk 5 ampul. Mekanisme kerjanya mirip dengan heparin berat molekul rendah klasik.

Untuk trombosis (tromboemboli), lebih baik menggunakan Clevarin, Troparin. Komplikasi trombolitik (AMI, PE, angina pektoris yang tidak stabil, trombosis vena dalam) diobati dengan Fraxiparin, Fragmin, Clexan. Untuk pencegahan trombosis selama hemodialisis, gunakan Fraxiparin, Fragmin.

Penghambat trombin - hirudin

Sediaan Hirudin, perwakilan dari antikoagulan langsung, memiliki efek seperti heparin karena masuknya protein dari air liur lintah obat, yang menghambat trombin, sepenuhnya menghilangkannya, menghambat pembentukan fibrin.

Hirudin lebih disukai untuk pasien dengan penyakit jantung karena tindakannya yang berkepanjangan. Mereka diproduksi dengan injeksi dan tablet, tetapi antikoagulan oral dari subkelompok ini adalah obat yang sama sekali baru, oleh karena itu, sedikit yang telah dipelajari, tidak ada hasil pengamatan jangka panjang. Perlu untuk mengambil antikoagulan dengan hirudin hanya atas rekomendasi dokter dan di bawah pengawasan laboratorium yang ketat..

Daftar antikoagulan berbasis hirudin terus berkembang, tetapi dasarnya terdiri dari beberapa obat:

  • Piyavit - 1090 rubel;
  • Fondaparinux (Arikstra) - 1.200 rubel;
  • Argatroban (Argatra, Novastan) - 30.027 rubel;
  • Rivaroxaban - 1000 rubel;
  • Lepirudin (Refludan, Bivalirudin, Angiox) - 118.402 rubel;
  • Melagatran (Exanta, Ksimelagatran) - 464 rubel;
  • Dabigatran (Pradaksa, Etexilat) - 1667 rubel;

Antikoagulan baru, Ximelagatran, telah mendorong dokter dalam pencegahan stroke, tetapi telah terbukti beracun bagi hati dengan penggunaan jangka panjang. Warfarin (antikoagulan tidak langsung) masih menjadi favorit di daerah ini.

Antikoagulan langsung lainnya - natrium hidrosit digunakan secara eksklusif untuk pengawetan darah dan komponen-komponennya.

Kontraindikasi

Sebelum mengambil antikoagulan, pemeriksaan klinis dan laboratorium lengkap diperlukan, konsultasi dokter dengan analisis rinci dari instruksi yang melekat pada obat. Antikoagulan langsung memiliki kontraindikasi umum:

  • pendarahan;
  • tanda-tanda aneurisma;
  • YABZH, proses erosif di usus;
  • hipertensi portal;
  • trombositopenia;
  • penyakit darah;
  • neoplasma ganas;
  • Gagal ginjal kronis;
  • tekanan darah tinggi;
  • alkoholisme;
  • masalah yang terkait dengan sistem pembekuan darah;
  • stroke hemoragik;
  • intoleransi individu terhadap narkoba;
  • intervensi bedah yang baru-baru ini ditransfer;
  • kehamilan.

Efek samping

Ada beberapa efek samping dari antikoagulan langsung, tetapi yang berikut ini paling umum:

  • Pendarahan di dalam;
  • hematoma;
  • dispepsia;
  • migrain;
  • pucat kulit;
  • pusing parah dengan sakit kepala;
  • ruam alergi;
  • kotoran darah dalam urin, feses, muntah;
  • mimisan berkepanjangan;
  • melemahkan gusi;
  • perubahan menstruasi pada wanita (durasi, kelimpahan).

Antikoagulan tidak langsung

Obat-obatan dalam kelompok ini termasuk obat-obatan, mekanisme kerja yang berhubungan dengan antagonisme vitamin K. Antikoagulan tidak langsung mengurangi sintesis protein C dan S yang terlibat dalam sistem pembekuan darah atau menghambat pembentukan protrombin dan faktor pembekuan darah di hati. Ada tiga jenis utama antikoagulan tidak langsung: monocoumarin, dicoumarin, indandion (saat ini tidak digunakan dalam pengobatan karena toksisitas tinggi dan banyak efek samping).

Tujuan dari resep obat tidak langsung adalah terapi jangka panjang penyakit atau pencegahan kemungkinan trombosis dan tromboemboli, oleh karena itu, obat tersebut diproduksi, terutama dalam bentuk tablet atau kapsul. Dalam hal ini, antikoagulan tidak langsung nyaman digunakan di rumah..

Indikasi untuk pengangkatan

Antikoagulan tidak langsung direkomendasikan untuk kondisi berikut:

  • CHF;
  • selama periode rehabilitasi setelah intervensi bedah pada pembuluh dan jantung;
  • sebagai dasar untuk pengobatan infark miokard berulang;
  • PE - emboli paru;
  • fibrilasi atrium;
  • aneurisma ventrikel kiri;
  • tromboflebitis;
  • melenyapkan endarteritis, tromboangiitis.

Daftar obat tidak langsung

Kelompok obat ini terutama ditujukan untuk terapi jangka panjang dari proses patologis yang terkait dengan gangguan pembekuan darah..

Memperkuat efek antikoagulan - Aspirin dan NSAID lainnya, Heparin, Dipyridamole, Simvastatin, dan melemah - Cholestyramine, vitamin K, obat pencahar, Paracetamol.

Daftar antikoagulan tidak langsung:

  • Syncumar (Acenocoumarol) - tablet dengan efek kumulatif, terserap sempurna, puncak aksi - dalam sehari, setelah pembatalan protrombin kembali normal dalam 2-4 hari (460 rubel);
  • Neodikumarin (Pelentan, Thrombarin, Dicumaril) adalah obat tablet darurat, efeknya muncul 2-3 jam setelah pemberian, tetapi mencapai maksimum dalam periode 12-30 jam dan berlanjut selama dua hari lagi setelah obat dihentikan, digunakan sendiri atau sebagai tambahan terapi heparin (480 rubel);
  • Fenindion (Finilin) ​​- tablet kumulatif dengan efek maksimum dalam sehari (72 rubel);
  • Pelentan - memblokir vitamin K-reductase dan mengganggu biosintesis hati faktor-faktor pembekuan darah (823 rubel).

Kontraindikasi

Antikoagulan tidak langsung, seperti obat apa pun, memiliki batasan pada resepnya:

  • diatesis dengan sindrom hemoragik;
  • stroke hemoragik;
  • hemofilia;
  • permeabilitas tinggi dari dinding pembuluh darah, termasuk yang bersifat turun temurun;
  • pertumbuhan tumor;
  • proses patologis erosif dan ulseratif dalam sistem pencernaan;
  • gagal hati dan ginjal yang parah;
  • perikarditis pada genesis apa pun;
  • serangan jantung dengan latar belakang krisis hipertensi;
  • bulanan;
  • usia lebih dari 80 tahun;
  • kehamilan dengan ancaman keguguran;
  • laktasi;
  • riwayat perdarahan uterus;
  • fibroid besar.

Efek samping

Antikoagulan tidak langsung dapat memiliki efek samping:

  • perdarahan lokalisasi apa saja, hingga ventrikel otak;
  • sirosis;
  • anafilaksis;
  • nekrosis ekstremitas pada latar belakang trombosis (efek kumulatif membutuhkan penggunaan antikoagulan langsung);
  • sindrom jari kaki ungu (endapan kolesterol dalam pembuluh darah);
  • efek teratogenik;
  • keguguran pada setiap tahap kehamilan.

Memantau asupan antikoagulan

Dalam kasus penunjukan antikoagulan tidak langsung, pemantauan konstan parameter pembekuan darah melalui sistem INR (rasio normalisasi internasional) diperlukan. Ini adalah kontrol dan jaminan kualitas terapi. Pengamatan seperti itu memungkinkan untuk menyesuaikan dosis secara tepat waktu atau menghentikan obat, dan membantu menilai risiko komplikasi. INR adalah turunan dari waktu protrombin, di mana koagulasi cairan biologis terjadi.

Faktanya, INR adalah korelasi dari waktu protrombin dari pasien tertentu dengan tingkat standar pembekuan darah. Indikator INR berkisar dari 0,85 hingga 1,25 unit. Pengobatan dengan koagulan tidak langsung (terutama Warfarin) melibatkan mencapai tingkat stabil 2-3 unit.

  • pertama kali - sebelum memulai terapi;
  • yang kedua - pada hari kedua atau kelima;
  • ketiga (final) - pada hari ke 10.

Pemantauan lebih lanjut dilakukan sebulan sekali (jika perlu: sekali dua minggu). Jika dosis antikoagulan tidak langsung kecil (kurang dari 2), saya menambahkan satu tablet per minggu sampai tingkat normal tercapai. Dengan INR tinggi (lebih dari 3), dosisnya juga dikurangi dengan cara yang sama. Jika INR di atas 6, koagulan tidak langsung dibatalkan. Pemantauan adalah wajib karena ada risiko tinggi perdarahan spontan dan tidak terkontrol dengan hasil fatal.

Obat antikoagulan modern
(kuliah)

Antikoagulan modern (kuliah)

Blagovestova A.P., Duyunova E.V., Ermetov V.K.

Universitas Kedokteran Negeri Samara

Dewan Medis Togliatti. 2017, No. 5-6

Ringkasan

Artikel ini memberikan ikhtisar tentang antikoagulan yang digunakan dalam pengobatan modern, menyajikan klasifikasi, mekanisme aksi, indikasi, kontraindikasi untuk penggunaan dan rejimen dosis..

Kata kunci: antikoagulan, antagonis vitamin K, heparin dengan berat molekul rendah, warfarin

Antikoagulan - obat yang menghambat reaksi hemostasis plasma - saat ini sangat banyak digunakan dalam pengobatan klinis. Klasifikasi modern, yang diusulkan pada 2013 oleh kelompok kerja trombosis Perhimpunan Kardiologi Eropa [1], terutama membagi semua antikoagulan di sepanjang rute pemberian ke dalam tubuh manusia - parenteral atau untuk pemberian oral. Selanjutnya, sesuai dengan mekanisme aksi, antikoagulan langsung dan tidak langsung dialokasikan dalam masing-masing kelompok ini. Obat-obatan yang tidak memiliki efek langsung pada faktor-faktor pembekuan darah, tetapi kofaktor antithrombin atau vitamin K, diklasifikasikan sebagai antikoagulan tidak langsung. Obat-obatan yang memiliki kemampuan untuk secara langsung memblokir pusat aktif IIa atau Xa faktor koagulasi (F), dan tidak memerlukan zat tambahan untuk penerapan efek antitrombotik, adalah antikoagulan langsung. Mekanisme aksi perwakilan masing-masing kelompok obat yang terdaftar akan dibahas secara rinci di bawah ini..

Dengan demikian, klasifikasi modern antikoagulan adalah sebagai berikut:

  1. Parenteral:
    1. Tidak Langsung (NFG, NMG, fondaparinux).
    2. Langsung:
      1. Blocker F II (hirudin, bivalirudin, argatroban);
      2. Blocker F X (Otamixaban).
  2. Lisan:
    1. Tidak langsung (antagonis vitamin K).
    2. Langsung:
      1. F II blocker (dabigatran etexilate);
      2. F X blocker (apixaban, rivaroxaban, edoxaban).

Di Federasi Rusia, antikoagulan parenteral tidak langsung dan oral (baik langsung maupun tidak langsung) saat ini paling banyak digunakan..

Antikoagulan tidak langsung parenteral

Pada 1916 J.M. Lean mengisolasi zat antikoagulan dari hati anjing, yang pada awalnya digunakan sebagai reagen laboratorium untuk mencegah pembekuan darah. Selanjutnya, antikoagulan ini bernama heparin (hati hepar Yunani). C. Best (1930) mengembangkan metode untuk ekstraksi heparin dari paru-paru sapi, L. Roden (1935) akhirnya membentuk strukturnya..

Uji klinis pertama heparin dilakukan oleh Masson (1924) dengan sukarelawan, yang memperoleh perpanjangan waktu pembekuan darah secara signifikan. Namun, sebagai obat untuk mencegah trombosis, heparin menjadi banyak digunakan hanya selama Perang Dunia Kedua. Pada tahun 1949, di Choay Institute (Prancis), obat antitrombotik "kalsiparin" dikembangkan berdasarkan heparin, dengan konsentrasi tinggi yang memungkinkan untuk menyuntikkannya secara subkutan (subkutan). Namun demikian, selama bertahun-tahun heparin diresepkan secara intravena dan hanya pada awal 70-an, penelitian yang dilakukan oleh staf Institut Choay membuktikan efektivitas penggunaan obat dalam dosis rendah pada sejumlah besar pasien pada periode pasca operasi..

Unfractionated heparin (UFH) adalah glikosaminoglikan yang ditemukan di hampir semua jaringan dan organ tubuh dan terdiri dari campuran fraksi polisakarida dengan berat molekul mulai dari 3.000 hingga 30.000 Da. Sifat utama UFH adalah efek antikoagulan "langsung" pada sistem pembekuan darah, yang terdiri dari potensiasi efek penghambatan antitrombin (AT) pada F II, F IXa, F Xa, F XIa dan F XIIa. Aktivitas AT di hadapan UFH meningkat 1000-100000 kali. Dasar dari efek antikoagulan adalah pembentukan tiga kompleks: [F IIa: AT: UFH] dan [F Xa: AT: UFH]. Manifestasi aktivitas antikoagulan UFH hanya mungkin terjadi dengan level AT yang cukup. Dalam kasus penurunan konsentrasi yang terakhir dalam darah, pemberian UFH tidak berguna tanpa kompensasi untuk kehilangan AT.

UFH dalam dosis tinggi menghambat agregasi trombosit. Selain itu, UFH terlibat dalam banyak proses metabolisme, yang memengaruhi metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak. UFH memiliki efek vasodilatasi, meningkatkan sirkulasi mikro, memiliki efek hipoglikemik dan antiinflamasi lokal. Secara tidak langsung menghambat reaksi antigen-antibodi dan memiliki sifat anti-alergi. UFH mampu mengatur angiogenesis dan proliferasi sel endotel [2].

Untuk penggunaan medis, heparin tersedia dalam bentuk garam natrium dan kalsium. Aktivitas obat dinyatakan dalam unit aksi. Solusi heparin untuk injeksi tersedia dengan aktivitas 5.000, 10.000 dan 20.000 IU dalam 1 ml. UFH bertindak cepat tetapi jangka pendek. UFH dimetabolisme terutama oleh hati, tetapi sekitar 20% diekskresikan oleh ginjal. Dengan dosis 100 U / kg T1/2 adalah satu jam, pada dosis yang lebih tinggi isinya berkurang secara nonlinier. Tingkat keparahan efek tergantung pada rute pemberian obat. Ketika diberikan melalui infus, efeknya berkembang segera dan dipertahankan terus menerus pada tingkat yang diperlukan. Ketika pendahuluan dihentikan atau kecepatannya menurun, efek UFH dengan cepat menghilang. Dengan injeksi bolus intravena, efek obat berlangsung 4-5 jam, dan setelah injeksi subkutan, efeknya berkembang dalam 40-60 menit dan berlangsung 8-12 jam..

Ketika menggunakan dosis terapi obat, efek antikoagulan UFH dipantau menggunakan waktu trombin parsial teraktivasi (APTT), yang direkomendasikan untuk ditingkatkan 1,5-2,5 kali dibandingkan dengan plasma normal. Penentuan aPTT harus dilakukan setiap 6 jam dengan koreksi tingkat pemberian heparin sampai dua pengukuran berikutnya memenuhi nilai target dan kondisi pasien stabil. Setelah itu, APTT ditentukan setiap 12-24 jam sekali. Untuk menilai efektivitas terapi, adalah mungkin untuk menentukan tingkat D-dimer [3].

Dalam kondisi heparinisasi masif selama operasi dengan sirkulasi buatan atau intervensi pada arteri koroner, penggunaan dosis tinggi UFH didasarkan pada protokol standar yang memperhitungkan berat badan pasien dan jenis pembedahan. Dalam situasi seperti itu, pemantauan tindakan UFH dilakukan dengan menggunakan waktu pembekuan teraktivasi (ABC) [3, 4].

Komplikasi UFH yang paling serius adalah perdarahan dan trombositopenia yang diinduksi heparin. Penyebab utama perdarahan dapat berupa trombositopenia yang dimediasi imun, serta faktor risiko akibat penyakit yang menyertai (hati, penyakit ginjal, intervensi invasif, kondisi septik, trauma).

Dalam 1-5% kasus, ketika menggunakan UFH, trombositopenia yang diinduksi heparin (HIT) berkembang, yang terjadi pada hari 4-6 pengobatan heparin dan diperumit dengan rebound thrombosis pada 30% kasus. Ada dua jenis trombositopenia yang diinduksi heparin:

Tipe I - berkembang pada pasien yang sebelumnya menerima UFH. GIT-1 terjadi pada 5-6% kasus pengobatan UFH, ditandai dengan perjalanan asimptomatik, penurunan awal jumlah trombosit menjadi 100 109 / L. Sediaan heparin untuk tipe trombositopenia ini tidak dikontraindikasikan, namun, pemantauan lebih lanjut yang lebih hati-hati terhadap dinamika jumlah trombosit darah dianjurkan..

Tipe II - berkembang pada pasien yang belum pernah menerima UFH. HIT-2 disebabkan oleh produksi autoantibodi pada kompleks [UFH: platelet factor 4] dan biasanya terjadi setelah 6-14 hari perawatan, sedangkan dosis UFH dapat minimal, seperti, misalnya, ketika membilas kateter vena dengan heparin. GIT-2 ditandai dengan penurunan jumlah trombosit dalam darah yang jelas dan stabil (sebesar 30% atau lebih dari awal) dan dimanifestasikan oleh koagulopati dengan risiko tinggi terjadinya komplikasi perdarahan dan tromboemboli. Jika GIT-2 terjadi, kelanjutan pengobatan dengan heparin dalam semua bentuknya dikontraindikasikan. Jika kelanjutan dari terapi antitrombotik diperlukan, maka antikoagulan yang diresepkan yang tidak membentuk kompleks dengan faktor trombosit 4 (pentasakarida, glikosaminoglikan, turunan hirudin, turunan hirudin, antitrombin peptida). Risiko terkena HIT-2 meningkat secara signifikan jika pasien memiliki latar belakang penyakit kekebalan tubuh (sindrom antifosfolipid (APS), lupus eritematosus sistemik, periarteritis nodosa, dll.).

Heparin dengan berat molekul rendah (LMWH) adalah fragmen UFH yang diperoleh dengan depolimerisasi kimia atau enzimatik dengan berat molekul rata-rata 4.000-8.000 dalton. Pada tahun 1976 V. Kakkar [5] menetapkan bahwa penurunan berat molekul heparin menyebabkan penurunan kemampuannya untuk menghambat trombin. Ini adalah blokade trombin yang merupakan penyebab utama terjadinya perdarahan selama terapi heparin. Pada saat yang sama, penurunan berat molekul tidak mempengaruhi mekanisme utama aksi antikoagulan heparin - kemampuan untuk memblokir F ​​Xa. Paten untuk heparin dengan berat molekul rendah (nadroparin kalsium) diperoleh oleh Choay Institute pada tahun 1978, persetujuan klinisnya yang berhasil dilakukan oleh V. Kakkar pada tahun 1982 dan sejak 1985 produksi obat ini dengan nama dagang Fraxiparin diizinkan. Saat ini, sekitar sepuluh obat dari kelas ini diketahui.

Penurunan berat molekul LMWH membantu meningkatkan karakteristik farmakokinetik mereka: LMWH memiliki bioavailabilitas yang lebih besar dan penyerapan cepat dari depot dibandingkan dengan UFH, lebih lama T0,5, diekskresikan dari tubuh terutama oleh ginjal. Pada saat yang sama, LMWH memiliki efek yang lebih kecil pada trombosit, yang disertai dengan penurunan kejadian komplikasi hemoragik. Obat-obatan dari kelompok ini memiliki cara pemberian yang lebih nyaman (dua kali sehari, Fraxiparin Forte - sekali sehari); ketika menggunakannya, tidak perlu pemantauan laboratorium. Kerugian dari LMW adalah biaya tinggi mereka. Namun, harus diingat bahwa berbagai perwakilan LMWH berbeda dalam karakteristik fisikokimia, biologi dan farmakokinetik, yaitu, mereka tidak dapat dipertukarkan. Setiap perwakilan LMWH memiliki spektrum aksi antitrombotik sendiri, indikasi untuk penggunaan klinis. Oleh karena itu, perlu mematuhi metode aplikasi spesifik yang direkomendasikan untuk setiap obat..

LMWH s / c disuntikkan ke daerah perut di luar tepi otot rektus di bawah pusar. Namun, pemberian intravena diperbolehkan, teknik semacam itu jarang digunakan - jika diperlukan efek antitrombotik yang mendesak. Pemberian LMWH intramuskuler dilarang.

Terapi LMWH dipantau oleh kemampuan mereka untuk memblokir F ​​Xa - aktivitas anti-Xa plasma sesuai dengan Standar Internasional untuk Heparin Berat Molekul Rendah. Pada saat yang sama, penting untuk mengamati waktu memperoleh sampel - 3-4 jam setelah injeksi untuk dosis profilaksis dengan pemberian tunggal dan di tengah antara dua suntikan dengan aplikasi terapi ganda. Studi tentang aktivitas anti-Xa harus dilakukan dalam waktu 1-2 jam dari saat pengambilan sampel darah. Namun, studi aktivitas anti-Xa tidak tersedia untuk sebagian besar laboratorium karena tingginya biaya penelitian, oleh karena itu, dosis terapi LMWH biasanya digunakan sesuai dengan berat pasien berdasarkan rekomendasi pabrik..

Pemantauan tingkat trombosit darah adalah wajib saat menggunakan heparin dan dilakukan sebelum obat diberikan, dan kemudian setiap 3-5 hari sekali. Efek penggunaan LMWH dinilai dengan menghilangkan tanda-tanda trombinemia (D-dimer) [4, 6].

Fondaparinux (nama dagang - "Arixtra", pabrikan - GlaxoSmithKline) berdasarkan struktur kimia termasuk dalam kelompok pentasakarida sintetis, mekanisme kerja yang menghambat aktivitas F Xa. Dengan mengikat AT, pentasakarida sekitar 300 kali meningkatkan netralisasi F Xa, yang mengganggu rantai reaksi pembekuan darah dan, karenanya, mencegah pembentukan trombus. Tidak seperti heparin, pentasakarida tidak berkonjugasi dengan protein lain, termasuk faktor trombosit 4, dan karenanya tidak dapat memicu HIT. Pentasakarida juga tidak menonaktifkan trombin.

Fondaparinux direkomendasikan untuk digunakan untuk:

  • pencegahan komplikasi tromboemboli vena pada pasien yang menjalani operasi ortopedi utama pada ekstremitas bawah;
  • pencegahan komplikasi tromboemboli vena pada pasien yang menjalani operasi perut dengan adanya faktor risiko untuk komplikasi tromboemboli;
  • pencegahan komplikasi tromboemboli vena pada pasien non-bedah dengan faktor risiko untuk komplikasi tersebut karena mobilitas terbatas pada periode akut penyakit;
  • pengobatan trombosis vena dalam;
  • pengobatan emboli paru;
  • pengobatan sindrom koroner akut;
  • pengobatan trombosis simtomatik akut pada vena superfisialis pada ekstremitas bawah tanpa disertai trombosis vena dalam.

Obat ini tersedia dalam 0,5 ml jarum suntik yang mengandung 2,5 mg fondaparinux. Pada dosis ini, obat tidak mempengaruhi parameter koagulogram dan tidak memerlukan kontrol laboratorium. Setelah pemberian SC, fondaparinux cepat dan sepenuhnya diserap, konsentrasi plasma maksimum tercapai 2 jam setelah pemberian, T1/2 sekitar 17-20 jam. Obat ini diekskresikan oleh ginjal..

Kursus pengobatan biasanya berlangsung 5-9 hari.

Obat harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan peningkatan risiko perdarahan. Penggunaan simultan dengan obat lain yang menyebabkan hypocoagulation (fibrinolytics, IIb-IIIa receptor blocker, UFH, LMWH) tidak dianjurkan. Ketika dikombinasikan dengan ASA, thienopyridine, NSAID, perawatan harus diambil dan kontrol yang tepat harus dilakukan.

Antikoagulan langsung parenteral

Mekanisme aksi antikoagulan langsung, seperti yang disebutkan sebelumnya, terdiri dari blokade yang ditargetkan dari pusat aktif faktor pembekuan darah (IIa atau Xa), yang mengarah ke netralisasi sifat pembekuannya dan perkembangan keadaan hipokagulasi..

Inhibitor trombin langsung (F IIa). Prototipe untuk obat ini adalah hirudin asli. Untuk tujuan pengobatan, lintah (Hirudo medicinalis) digunakan di Yunani Kuno, tetapi efek antikoagulan air liur mereka pertama kali dijelaskan oleh J. Haycraft pada tahun 1884. Pada tahun 1955, F. Markwardt berhasil mengisolasi zat yang disebut "hirudin" dalam bentuk murni, dan pada tahun 80-an abad XX, setelah menentukan struktur kimianya, menjadi mungkin untuk melakukan industrialisasi obat ini dalam kultur ragi dengan metode rekombinan DNA. Penelitian lebih lanjut, berdasarkan studi tentang struktur hirudin, menyebabkan munculnya keluarga peptida seperti hirudin (hirugen dan girulin). Turunan argatroban dan boroarginine disintesis.

Antikoagulan langsung bekerja langsung pada trombin aktif dan dengan demikian menghambat transfer fibrinogen ke fibrin yang diinduksi trombin. Mereka menonaktifkan trombin yang terikat fibrin dan dilarutkan dengan bebas. Karena mereka tidak mengikat protein plasma, efek antikoagulannya dapat diprediksi dengan baik, dan tidak ada risiko trombositopenia yang diinduksi heparin. Obat-obatan berikut dari kelompok ini diketahui - bivalirudin, hirudin, argatroban. Bivalirudin (Angiox®, produsen - Medicines Company UK Ltd) saat ini terdaftar di Federasi Rusia.

Namun, bertentangan dengan harapan, perwakilan dari kelas obat ini tidak secara signifikan mempengaruhi hasil terapi dan prognosis pada pasien dengan sindrom koroner akut dibandingkan dengan heparin. Penurunan yang signifikan dalam kejadian hasil yang merugikan selama terapi dengan inhibitor trombin langsung diamati hanya pada fase awal dan praktis tidak meluas ke periode setelah penghentian pemberian obat. Pada saat yang sama, tingginya biaya inhibitor trombin langsung secara signifikan membatasi penggunaannya di klinik..

Inhibitor langsung FX. Otamixaban adalah inhibitor selektif langsung eksperimental faktor pembekuan darah Xa dengan onset / akhir aksi cepat dalam bentuk injeksi. Sebuah studi TAO fase III membandingkan kemanjuran otamixaban dengan penghambat UFH +/- GP IIb / IIIa dalam mengurangi risiko kematian atau serangan jantung baru pada pasien dengan ST-ACS. Namun, menurut data terbaru, uji klinis otamixaban terganggu karena ketidakefektifannya - selama uji klinis ternyata tidak memiliki keunggulan signifikan dibandingkan terapi tradisional [7].

Dengan demikian, antikoagulan langsung untuk pemberian parenteral sampai saat ini belum menemukan aplikasi luas dalam praktik klinis..

Antikoagulan tidak langsung oral

Antagonis vitamin K - obat kelompok ini menghambat sintesis faktor pembekuan darah, tanpa secara langsung mengganggu proses pembekuan. Itulah sebabnya mereka juga disebut antikoagulan tidak langsung. Menurut mekanisme aksi, mereka antagonis vitamin K (AVK), bentuk aktif yang terlibat dalam tahap akhir sintesis faktor pembekuan darah II, VII, IX dan X, serta antikoagulan alami protein C dan S (PrC, PrS). AVK memblokir enzim vitamin K-reduktase, yang mengurangi bentuk vitamin K teroksidasi menjadi bentuk aktifnya (Gbr. 1). Pelanggaran aktivasi vitamin K disertai dengan sintesis bentuk tidak aktif faktor pembekuan darah yang tergantung vitamin K, yang kemampuannya untuk mengkoagulasi reaksi berkurang secara signifikan (PIVKA-protein - Protein, yang diinduksi dalam Absensi Vitamin K). Keadaan hypocoagulation berkembang, yang mencegah pembentukan trombin, pembentukan bekuan fibrin dan, akibatnya, perkembangan dan perkembangan pembentukan trombus.

Ara. 1
Mekanisme aksi transformasi antikoagulan tidak langsung, aktivasi, penghambatan (Vavilova T.V., 2005, dimodifikasi

Tingkat penurunan aktivitas faktor pembekuan darah di bawah pengaruh AVK tidak sama. Aktivitas F VII, T berkurang terlebih dahulu1/2 yang dalam plasma 4-6 jam; lalu - F IX dan F X, T1/2 yang sama dengan 48 jam; yang terakhir menurunkan aktivitas F II - sekitar 3-4 hari setelah dimulainya asupan obat. Pemulihan tingkat faktor setelah penghapusan AVK terjadi dalam urutan yang sama: F VII dengan cepat menjadi normal, kemudian F IX dan F X, dan hanya setelah beberapa hari F II. Sekarang telah ditetapkan bahwa untuk mendapatkan efek antitrombotik yang nyata, sangat penting untuk mengurangi kandungan F II dalam plasma. Karena itu, ketika mentransfer pasien dengan UFH atau LMWH ke terapi VKA, penting untuk meresepkan 4-5 hari terakhir sebelum penghentian heparin. Jika tidak, ada periode waktu di mana pasien tetap tanpa efek antikoagulan, yang disertai dengan peningkatan pembentukan trombus..

Ketika meresepkan VKA, harus diingat bahwa sudah pada tahap awal pengobatan, penurunan nyata dalam aktivitas antikoagulan alami - PrS dan kofaktornya PrS - berkembang. Kemudian muncul stabilisasi aktivitas mereka dan bahkan pemulihan parsial levelnya, sementara depresi faktor pembekuan darah berlanjut. Melanjutkan dari ini, seseorang harus menahan diri dari meresepkan VKA untuk trombofilia yang disebabkan oleh defisiensi antikoagulan ini, serta untuk koagulasi intravaskular diseminata, ketika aktivitas PrS kadang-kadang dikurangi hingga tingkat yang sangat rendah [8].

Keuntungan utama obat kelompok ini dibandingkan antikoagulan langsung adalah adanya bentuk tablet, yang membuat penggunaan jangka panjang AVK nyaman. Keuntungan mereka adalah tidak adanya kebutuhan untuk berinteraksi dengan antibodi untuk manifestasi efek hipokagulan, oleh karena itu, penggunaan VKA dimungkinkan dengan latar belakang defisiensi antibodi..

Saat ini, dalam praktik dunia dan di Rusia, obat yang paling banyak digunakan dari kelompok monocoumarin adalah warfarin (Coumadin). Pada tahun 2001, obat itu didaftarkan di Rusia oleh Nikomed. Bentuk rilis - botol plastik, yang masing-masing berisi 50 atau 100 Warfarin Nycomed tablet 2,5 mg.

VKA digunakan ketika jangka panjang (kadang-kadang seumur hidup) dan profilaksis dan terapi antikoagulan terus-menerus diperlukan dengan adanya risiko tinggi trombosis dan tromboemboli sistemik, termasuk yang kardiogenik. Namun, penggunaan obat-obatan ini membutuhkan pemantauan teratur indikator waktu protrombin (PT), kepatuhan terhadap aturan diet tertentu, kehati-hatian terhadap adanya penyakit yang menyertai dan pengobatannya..

Keberhasilan menggunakan AVK tergantung pada kecukupan dosis obat dan organisasi kontrol laboratorium yang kompeten atas tingkat hipokagulasi. Sebelum meresepkan AVK, perlu untuk menilai kontraindikasi penggunaannya; untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi fluktuasi efek antikoagulan dan perkiraan durasi terapi; untuk memeriksa jumlah darah lengkap (termasuk jumlah trombosit), analisis urin umum, PT, aPTT, keadaan fungsi hati (bilirubin, aktivitas transaminase) dan ginjal (urea, kreatinin).

Masa induksi (pemilihan) dosis pemeliharaan adalah yang paling penting dan sulit. Pengujian laboratorium dilakukan berdasarkan hasil PV, dinyatakan dalam satuan rasio normalisasi internasional (INR). Semakin tinggi nilai INR, semakin besar tingkat hipokagulasi. Tingkat hipokagulasi yang harus diikuti ketika menggunakan VKA tergantung pada situasi klinis. Rentang terapeutik yang paling umum direkomendasikan adalah 2,0 hingga 3,0. Terapi dimulai dengan dosis standar obat yang ditunjukkan oleh produsen. Namun, dosis awal dapat dikurangi jika pasien memiliki prasyarat untuk kekurangan vitamin K (penyakit pencernaan, kekurangan gizi), serta pada orang di atas 65 tahun, penduduk asli Asia (terutama China), dengan gangguan fungsi hati dan ginjal, hipertensi arteri, jantung kongestif kegagalan, dengan berat badan 65 tahun;

  • riwayat perdarahan berbagai lokalisasi;
  • hipertensi arteri;
  • penyakit serebrovaskular;
  • gangguan ginjal dan hati;
  • alkoholisme;
  • penggunaan kombinasi dengan asam asetilsalisilat (≥100 mg / hari), heparin, inhibitor reseptor trombosit.
  • Jika perdarahan terjadi selama terapi warfarin, perlu untuk menilai tingkat keparahannya, pembacaan INR, dan mengklarifikasi rejimen penggunaan obat dan obat lain. Perdarahan yang berkembang dapat dihentikan dengan pemberian plasma beku segar atau penggunaan persiapan vitamin K1 (bukan Vicasol!). Kesulitan menghentikan pendarahan dalam situasi seperti itu terletak pada kenyataan bahwa vitamin K1 tidak diproduksi atau terdaftar di Rusia. Saat ini, obat "Protromplex 600" tersedia, mengandung faktor kompleks protrombin (II, VII, IX, X) dan antikoagulan (PrC dan AT) dalam dosis yang tepat.

    Dosis pemeliharaan warfarin dan stabilitas efek hipokagulasi tergantung pada sejumlah faktor bawaan dan didapat:

    • Fitur nutrisi dan diet. Vitamin K memasuki tubuh dengan makanan, jadi makan makanan dengan kandungan tinggi itu dapat secara signifikan melemahkan efek antikoagulan warfarin. Jumlah terbesar vitamin K ditemukan dalam sayuran berdaun, minyak nabati dan margarin (Lampiran 6), oleh karena itu, dominasi makanan nabati dalam makanan (pada vegetarian, dengan diet khusus dan suplemen) dapat melemahkan efek warfarin. Mempertimbangkan kandungan signifikan vitamin K dalam sayuran dan peningkatan konsumsi mereka di musim panas dan musim gugur, tampaknya tepat untuk memperkenalkan konsep-konsep seperti dosis "musim dingin" dan "musim panas" dari warfarin. Pada sebagian besar kasus, pada periode musim panas-musim gugur, peningkatan dosis obat diperlukan untuk mengimbangi peningkatan asupan vitamin K dengan makanan nabati..
    • Patologi somatik yang bersamaan. Pada penyakit yang disertai dengan kerusakan signifikan pada parenkim hati dan hiperbilirubinemia, VKA dipindahkan dari kompleks dengan protein darah, yang meningkatkan ketersediaannya untuk hepatosit dan meningkatkan efek antikoagulan. Peningkatan sensitivitas terhadap VKA dicatat dalam kasus gangguan penyerapan vitamin K (reseksi usus kecil, gangguan pembentukan dan masuknya empedu ke usus, dysbiosis, diare yang banyak). Penyakit yang disertai dengan peningkatan metabolisme (tirotoksikosis, demam) juga disertai dengan peningkatan sensitivitas terhadap VKA. Kursus gabungan dari penyakit yang mendasari dan hipertensi arteri, gagal jantung, gangguan fungsi ginjal berkontribusi pada pengembangan komplikasi hemoragik saat mengambil VKA.

    Sensitivitas menurun terhadap warfarin dicatat dengan miksedema, alkoholisme kronis, APS.

    • Usia. Pasien usia lanjut adalah kelompok risiko untuk pengembangan perdarahan, oleh karena itu, VKA harus diresepkan dengan hati-hati..
    • Minum obat lain. Penggunaan obat-obatan tertentu bersamaan dengan warfarin dapat menyebabkan penumpukan atau melemahnya efek antikoagulannya. Sebagian besar antibiotik yang menghambat mikroflora usus normal dan obat-obatan yang mengurangi fungsi trombosit memainkan peran terbesar dalam meningkatkan sensitivitas terhadap warfarin.
    • Keteraturan mengonsumsi obat. Ketika merawat dengan warfarin, adalah wajib untuk meminumnya secara teratur - setiap hari pada waktu yang sama, yang memastikan fluktuasi minimal dalam konsentrasi obat dalam tubuh dan mengarah pada efek hipokagulan yang stabil. Alasan pelanggaran rejimen dosis warfarin dapat berupa kelalaian atau gangguan mental pasien, yang menyebabkan asupan obat yang terlewat atau, sebaliknya, pada asupan yang diulang. Dalam situasi seperti itu, metode "amplop" bisa efektif, ketika pasien memasukkan dosis harian warfarin ke dalam paket terlebih dahulu dan menandatanganinya pada hari minggu dan bulan. Juga harus direkomendasikan bahwa semua pasien membuat catatan harian, di mana informasi tentang dosis obat yang diminum, perubahan kesejahteraan, nilai INR, manifestasi perdarahan, dan penggunaan obat lain dicatat setiap hari..
    • Kecukupan pemantauan laboratorium untuk efek hipokagulatif warfarin terletak pada ketaatan aturan untuk pengumpulan dan transportasi darah untuk penelitian hemostasiologis, dalam penggunaan tromboplastin untuk penentuan INR, distandarisasi oleh indeks sensitivitas internasional (MIC). Selama pemantauan, perlu juga memperhitungkan beberapa keanehan (efek desain dan sensitivitas koagulometer pada hasil INR, kualitas plasma normal kontrol, kemungkinan terlalu tinggi estimasi INR pada pasien dengan APS, tidak cukup keandalan indikator INR pada pasien dengan patologi hati).

    Dengan demikian, penggunaan obat-obatan dari kelompok VKA membutuhkan pendidikan pasien dan kontak terus-menerus dengannya, identifikasi faktor-faktor risiko untuk pengembangan perdarahan dan pemantauan laboratorium secara teratur tingkat hipokagulasi. Untuk mengoptimalkan penggunaan AVK pada skala nasional, tampaknya perlu untuk mengatur produksi persiapan vitamin K1 atau membeli yang terakhir dari produsen..

    Antikoagulan langsung oral

    Beberapa tahun yang lalu, berkat perkembangan inovatif dari perusahaan farmasi terkemuka dunia, antikoagulan langsung untuk pemberian oral muncul di gudang dokter. Obat-obatan ini secara selektif hanya menghambat satu faktor koagulasi - baik F IIa (trombin), atau F Xa. Kemungkinan penggunaannya dalam praktik klinis yang luas merupakan terobosan dalam kedokteran modern, karena untuk pertama kalinya dalam beberapa dekade, alternatif nyata untuk warfarin telah muncul [9]. Pada saat yang sama, antikoagulan oral langsung (POACs) memiliki sejumlah keunggulan dibandingkan antagonis vitamin K: mereka tidak memerlukan kontrol laboratorium rutin dan diet, mereka menunjukkan sejumlah interaksi terbatas dengan obat lain [10]. Akibatnya, POAC semakin banyak digunakan dalam praktik medis [11, 12, 13]. Selain itu, obat-obatan ini, berbeda dengan heparin dan fondaparinux, tidak perlu membentuk kompleks dengan antitrombin untuk efek antikoagulannya. Selain itu, obat-obatan ini, tidak seperti heparin, tidak mengikat faktor platelet ke-4, bukan antigen dan tidak menyebabkan trombositopenia imun. [10].

    Di Federasi Rusia, POAC berikut saat ini terdaftar untuk digunakan - apixaban, dabigatran etexilate, dan rivaroxaban. Obat-obatan ini digunakan dalam situasi klinis berikut [14, 15, 16, 17]:

    • pencegahan tromboemboli vena (VTE) pada pasien yang menjalani operasi ortopedi utama;
    • pengobatan deep vein thrombosis (DVT) dan pulmonary embolism (PE) dan pencegahan kekambuhannya;
    • pencegahan stroke dan tromboemboli sistemik (STE) pada pasien dengan atrial fibrilasi (AF) asal nonvalvular;
    • hanya untuk rivaroxaban - pencegahan kematian karena penyebab kardiovaskular dan infark miokard pada pasien setelah sindrom koroner akut (ACS), dilanjutkan dengan peningkatan biomarker kardiospesifik, dalam terapi kombinasi dengan asam asetilsalisilat atau dengan asam asetilsalisilat dan asam thienopyridine - klopidogrel atau.

    Namun, para praktisi perlu memahami dengan jelas bahwa obat-obatan di atas secara fundamental berbeda satu sama lain:

    • pertama, ini adalah molekul unik, yang masing-masing memiliki mekanisme aksi sendiri pada sistem pembekuan darah;
    • kedua, masing-masing obat memiliki ciri-ciri farmakokinetik dan farmakodinamik tertentu, yang harus diperhitungkan ketika meresepkan pasien, pertama-tama, dengan adanya latar belakang komorbid [18, 19];
    • ketiga, produk obat ini, ketika digunakan dalam situasi klinis yang sama, memiliki rejimen dosis yang berbeda (Tabel 1).

    Tabel 1
    Regimen dosis POAC tergantung pada situasi klinis

    Blocker F IIa - dabigatran etexilate (nama dagang - "Pradaxa ®", pabrikan - Boehringer Ingelheim International) adalah prodrug yang, setelah tertelan, diubah dengan cepat oleh esterase serum menjadi dabigatran, penghambat langsung F II (trombin). Profil farmakokinetik dabigatran dalam plasma darah sukarelawan sehat ditandai oleh peningkatan cepat dalam konsentrasi plasma dengan konsentrasi maksimum (Cmaks) dalam 0,5-2 jam. Setelah mencapai Cmaks konsentrasi dabigatran plasma menurun secara dua arah, titik akhir T1/2 rata-rata adalah sekitar 14-17 jam pada orang muda dan 12-14 jam pada orang tua. Apalagi, T1/2 tidak tergantung pada dosis. Makanan tidak mempengaruhi bioavailabilitas dabigatran etexilate. Ketersediaan hayati dabigatran adalah 6,5%. Ketika meresepkan obat ini, sangat penting untuk mempertimbangkan keadaan ginjal pasien, karena dabigatran diekskresikan terutama oleh ginjal (80% dari dosis yang diminum), dan penumpukannya dalam tubuh meningkatkan risiko perdarahan..

    Blocker F Xa

    Rivaroxaban (nama dagang - Xarelto ®, pabrikan - Bayer Pharma AG) adalah penghambat F Xa langsung yang sangat selektif dengan ketersediaan hayati yang tinggi. Obat ini ditandai dengan efek tergantung dosis yang dapat diprediksi dan onset aksi yang cepat: Cmaks dicapai 2-4 jam setelah minum 10 mg obat. Ketika diminum secara oral, sekitar 2/3 dari dosis yang ditentukan dari rivaroxaban dimetabolisme dan selanjutnya diekskresikan dalam bagian yang sama dengan urin dan feses. Sepertiga sisa dosis diekskresikan dengan ekskresi ginjal langsung dalam bentuk yang tidak berubah, terutama karena sekresi ginjal aktif. Dosis obat tidak berubah tergantung pada jenis kelamin dan usia pasien. Pada pasien dengan AF, dengan penurunan bersihan kreatinin kurang dari 50 ml / menit / 1,73 m2, dosis rivaroxaban menurun dan 15 mg / 1 kali / hari.

    Apixaban (nama dagang - "Eliquis ®", pabrikan - Bristol-Myers Squibb Company). Obat reversibel dan selektif memblokir pusat aktif F X. Apixaban tidak memiliki efek langsung langsung pada agregasi platelet, tetapi secara tidak langsung menghambat agregasi yang diinduksi trombin. Ketersediaan hayati absolut apixaban mencapai 50% bila digunakan dalam dosis hingga 10 mg. Setelah pemberian oral, apixaban dengan cepat diserap dari saluran pencernaan, Cmaks dalam darah tercapai dalam 3-4 jam. Asupan makanan tidak berpengaruh pada nilai C.maks apixaban. Sekitar 25% dari dosis yang diambil diekskresikan sebagai metabolit. Rute utama eliminasi adalah melalui usus. Ekskresi ginjal apixaban adalah sekitar 27% dari total pembersihannya, T1/2 - sekitar 12 jam. Gangguan ginjal, usia (≥80 tahun), dan berat badan pasien (≤60 kg) adalah faktor yang memerlukan pengurangan dosis pada pasien dengan AF.

    Kesimpulan

    Dengan demikian, pada tahap pengembangan obat saat ini, sejumlah antikoagulan tersedia bagi praktisi, menghalangi proses pembentukan trombus. Ketika menggunakannya, pertama-tama, perlu untuk mengamati indikasi dan kontraindikasi yang ada untuk penggunaannya, serta menavigasi fitur farmakodinamik dan farmakokinetik dari masing-masing obat ini. Selain itu, sangat penting untuk mengidentifikasi karakteristik individu pasien (usia, berat badan, faktor keturunan, riwayat pribadi, patologi yang terjadi bersamaan), yang memungkinkan penggunaan obat-obatan ini tidak hanya secara efektif, tetapi juga aman.